Задачи женских консультаций

  • Ниже перечислены задачи женских консультаций
    • Предоставление будущей матери информации и рекомендаций относительно беременности, родов и ухода за новорожденным.
    • При необходимости консультация психолога.
      • оценка жизненной ситуации и уровня материального благополучия родителей и всей семьи, а также сопутствующих факторов, приводящих к возможному понижению качества жизни.
      • возможные изменения в семейных отношениях и финансовом положении в связи с рождением ребенка.
    • Определение любых рисков для здоровья плода или матери и лечение их как в условиях женской консультации, так и в звене специализированной медицинской помощи.
    • Обычное лечение различных заболеваний или жалоб.
    • Выявление ситуаций, требующих лечения у специалиста.
  • См. также1.
  • Важную роль играет обеспечение сотрудничества между врачом и акушеркой/медсестрой и согласование принципов разделения рабочей нагрузки. При необходимости медсестра может выполнять следующие задачи, связанные с медицинскими осмотрами.
  • Приемы в женской консультации делятся на плановые и дополнительные, проводимые на усмотрение врача, т.е. внеплановые.
    • В рамках плановых приемов предполагается проведение минимального количества осмотров, предусмотренных при нормальном течении беременности.
    • В РФ наблюдение за беременностью осуществляется согласно приказу 572.
    • Дополнительные приемы проводятся при наличии жалоб у беременной или медицинской необходимости. Дополнительные приемы осуществляются за счет средств ОМС.

Плановые осмотры согласно приказу 572

  • Гестационный возраст фиксируют в медкарте как количество полных недель + дополнительные дни.
  • Если гестационный возраст неясен, для его оценки 2 необходимо УЗИ 1. На практике, УЗИ проводят в рамках программы пренатального скрининга. Принципы пренатального скрининга: см3.
    • Если расхождение между результатами УЗИ и датой последней менструации составляет более 5 дней, срок беременности определяют по результатам УЗИ.
  • Помимо прочего, задают следующие вопросы и оценивают следующую информацию.
    • Как протекала беременность на ранних сроках (настроение, общее состояние здоровья)?
    • Хронические болезни; см.4 (критерии для направления к специалистам, см.1)
    • Другие возможные проблемы (например, ожирение, частые инфекции мочевых путей, аномалии матки)
    • Течение предыдущих беременностей и состояние здоровья новорожденных
    • Возможные наследственные болезни у родственников
    • Лекарства, использованные на ранних сроках беременности
    • Курение 5
    • Потребление алкоголя или злоупотребление психотропными веществами 6
    • Аллергия
    • Характер занятости; возможные связанные с работой риски для плода. При возникновении проблем необходима консультация с представителями органов охраны труда.
    • Возможная необходимость специальных условий труда при беременности
    • Вопросы, связанные со скринингом хромосомных аномалий у плода
    • Возможные психосоциальные проблемы

Гинекологическое обследование

  • Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование — по показаниям (проведение указанных исследований без показаний не приносит пользы). Главная цель на ранних сроках беременности — выявление возможных инфекций2. Гинекологические обследование можно провести и на более поздних сроках беременности для выявления угрозы преждевременных родов в случае жалоб на сокращения матки или тянущие ощущения. Обследование проводят осторожно, не допуская раздражения шейки матки. При осмотре в зеркалах также можно обнаружить раскрытие шейки матки и пролабирование плодного пузыря.
    • На ранних сроках беременности слизистая влагалища отечна, что может затруднять осмотр шейки матки. Во время беременности количество физиологических выделений из влагалища увеличивается.
    • Влагалище и шейку матки исследуют на наличие признаков инфекции7. На инфекцию указывают, в т.ч. эрозии и дурнопахнущие или иные аномальные выделения. В дополнение к клинической картине, при рыбном запахе выделений их образец можно исследовать путем добавления щелочи. Также можно провести анализ образца на дрожжи, трихомонады или ключевые клетки (микроскопия или посев). При выделениях из шейки матки или соответствующих данных анамнеза проводят анализы образцов на хламидиоз8и гонорею 9.
    • Если при гинекологическом обследовании возникает подозрение на опухоль матки или яичников, женщину направляют на УЗИ и консультацию онкогинеколога.
    • Размер матки во время беременности: см. таблицу1.
Размер матки во время беременности
Неделя гестации Размер матки
6 Нет заметного увеличения
8 9 см
12 12 см
16 Дно матки на половине расстояния между лонным сращением и пупком
20 Дно матки на уровне пупка

Плановый осмотр на поздних сроках беременности на 35-36 неделе

  • Цель — выявление пациенток, нуждающихся в планировании родов в дородовом отделении стационара (аномальное предлежание, подозрение на несоответствие размеров плода и таза матери, другие факторы риска, связанные с родами), а также оценка необходимости послеродового патронажа, наблюдения и лечения патологий, выявленных во время беременности.
  • Мать опрашивают о
    • шевелении плода
    • наличия схваток, тянущих болей
    • отеках
    • зуде — при подозрении на печеночный холестаз беременных берут кровь для анализа на АЛТ и желчные кислоты (натощак).
  • Физикальное обследование
    • Масса тела, артериальное давление, ЧСС; оценка отеков
    • Размер матки и плода
    • Предлежание плода и его положение в малом тазу
    • Состояние шейки матки исследуют по показаниям.
    • Наружные половые органы исследуют по показаниям (например, при подозрении на герпес, см. ниже).
  • Мазки из влагалища и заднего прохода для скрининга на Streptococcus группы В исследуют методом бактериологического посева в роддоме . При положительных результатах у матери перед родами назначают курс антибиотиков для профилактики септицемии у новорожденного 3.

Дополнительные внеплановые осмотры

  • Внеплановые приемы назначают, если
    • беременная имеет хроническое заболевание, требующее оценки врачом
    • при плановых осмотрах была обнаружена проблема со здоровьем, требующая оценки или ведения врачом
    • у матери наблюдаются симптомы, указывающие на проблемы с беременностью
    • у матери имеются беспокоящие ее симптомы или ей необходима медицинская помощь.
  • Цели включают, например, выявление риска преждевременных родов, нарушения роста матки, гестационного диабета и ранних признаков преэклампсии.
  • Предстоящие роды часто занимают сознание матери, и она, возможно, пожелает получить информацию относительно оставшегося срока беременности и родов. Возможный страх перед родами следует оценивать и контролировать.
  • Спросите, как женщина справляется с работой. При необходимости следует выдавать больничный, даже на короткий период времени.
  • Объективные данные
    • Размер матки (отклонение более чем на 2 см от кривой ее роста, рассчитанной для данной пациентки)
    • Шейка матки: нахождение предлежащей части плода при входе в малый таз и смягчение, укорачивание и раскрытие шейки матки, а также ее сглаживание являются признаками приближающихся родов. См. также таблицу 3.
    • Оценивают количество амниотической жидкости, т.е. нормальное количество, много- или маловодие. Большие размеры и тонус матки предполагают большое количество амниотической жидкости, тогда как возможность с легкостью прощупать части тела плода может быть связана с маловодием.
    • Аномальное увеличение массы тела (преэклампсия, крупный плод, многоводие, гестационный диабет?)
Оценка шейки матки по модифицированной оценке Бишопа. Зрелая шейка матки (более 4 баллов) указывает на приближение родов.
Параметр Баллы
0 1 2
1 Положение предлежащей части плода относительно уровня седалищных остей (см); отрицательное значение — выше уровня остей, положительное значение — ниже уровня остей, 0 = на уровне остей
Раскрытие шейки матки (см) Закрыта 1-2 3-4
Длина шейки матки (см) > 4 2–4 1-2
Положение плода1 –3 -2 -1 или 0
Концистенция Плотная Частично размягчена Мягкая
Положение шейки матки Кзади Частично размягчена Кпереди

Осмотр через 5-12 недель после родов

  • Как мать справляется с грудным вскармливанием и заботой о ребенке?
  • Как она относится к своей беременности и родам?
  • Каково ее настроение? Как она справляется с бытовыми задачами? Обратите внимание на любые признаки депрессии. При наличии у матери отрицательных эмоций в отношении родов или определенных вопросов, необходимо отправить женщина на консультацию к врачу.
  • Гинекологическое обследование на усмотрение врача
    • До нормализации гормонального фона и менструального цикла слизистые оболочки часто остаются истонченными и эритематозными. Это проходит само по себе, но если пациентка жалуется на дискомфорт, ей можно назначить местный эстроген в форме пессария или крема.
    • Эпизиотомическая рана может быть плотной и болезненной, но это также самопроизвольно проходит со временем. Даже раны, которые открылись, а также толстые шрамы, как правило, становится бессимптомным в течение года.
    • Часто встречается эктопия шейки матки, не нуждающаяся в лечении в послеродовом периоде. Если позднее эктопия связана с обильными слизистыми выделениям, доставляющими пациентке дискомфорт, возможно проведение электрокоагуляции.
    • Необходимо диагностировать и лечить любые инфекции. Лихорадка, отсутствие субинволюции матки, болезненность ее при пальпации указывают на эндометрит10, который лечат курсом антибиотиков (например, Cephalexinum (цефалексин) в течение 7 дней + Мetronidazolum (метронидазол) в течение 5 дней). Если единственным симптомом инфекции являются дурнопахнущие выделения, возбудителем, по всей вероятности, являются анаэробные бактерии и для лечения будет достаточно одного Metronidazolum (метронидазола).
    • Послеродовые выделения (лохии) обычно продолжаются в течение 4-6 недель после родов. При исключительно грудном вскармливании выделения сохраняются немного дольше. Если выделения остаются обильными, следует иметь в виду возможность задержки фрагментов плаценты, плохой сократимости матки и инфекции11.
    • Существуют ли какие-либо проблемы с недержанием мочи или кала? Составляется план контрольных осмотров или консультаций специалистов. Всем пациенткам дают инструкции в отношении тренировки мышц тазового дна.
    • В некоторых редких случаях линия альба (белая линия) может быть значительно растянута (диастаз прямой или абдоминальной части). Это не опасно, но если состояние вызывает у женщины беспокойство, ей можно дать направление на консультацию хирурга12.
  • Важные моменты
    • Необходимость и метод контрацепции4 13. Внутриматочная спираль (возможен как вариант с гормональным содержимым) при нормальных размерах матки, как правило, может быть введена в период последующего наблюдения, но не ранее, чем через 3-4 месяца после родов. Прогестероновая оральная контрацепция в виде капсул или инъекции может быть начата сразу после родов. Комбинированные оральные контрацептивы или вагинальные кольца можно использовать через 3 месяца после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 месяцев после родов, если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании . Стерилизация — это вариант для пациенток старше 30 лет, у которых уже есть несколько детей, и которые имеют право на стерилизацию в соответствии с законодательством и при обязательном согласии женщины.
    • Если в прошлом имело место повышение АД, нормализовалось ли оно и исчезла ли протеинурия? Если во время беременности были отмечены факторы риска, связанные с будущим здоровьем пациентки (гипертония, ожирение, гестационный диабет), обсуждают изменения образа жизни и другие меры по предотвращению развития болезней в будущем. Назначают даты контрольных осмотров.
      • Преэклампсия является фактором риска развития ишемической болезни сердца, и если она носит тяжелый характер, то несет с собой риск гломерулопатии.
      • Тромбоз глубоких вен может указывать на наследственную тромбофилию.
      • Гестационный сахарный диабет (ГСД) является предвестником сахарного диабета 2 типа. Примерно через 6-12 месяцев после родов целесообразно провести контрольный глюкозотолеранный тест (через 6-12 недель после родов при лечении инсулином), а затем — раз в 3 года. На том же осмотре проверяют вес, АД, окружность талии и уровень липидов крови. При повторном ГСД или ГСД на ранних сроках беременности показан более частый контроль.
    • Любые признаки послеродовой депрессии (оценка по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии, EPDS1)14 ?

Дородовые скрининговые программы

Групповые антитела

  • Группу крови матери определяют в течение первого триместра и тестируют на групповые антитела в лаборатории переливания крови. При наличии антител их концентрацию измеряют 1 раз в 4 недели.
  • Даже если у резус-отрицательных матерей в первом триместре антитела отсутствуют, на 24-26 и 36 неделях беременности проводят повторные анализы на наличие антител.
  • О наличии антител сообщают как в женскую консультацию, так и в соответствующий роддом. При больших концентрациях антител пациентка получает приглашение из больницы для проведения контрольных исследований и составления плана родов1.
  • Определенному количеству резус-отрицательных матерей проводят иммунизацию во избежание бессимптомной незначительной плодово-материнской трансфузии во время беременности, несмотря на иммуноглобулинопрофилактику в группах риска и после родов. Для предотвращения этих иммунизаций рекомендуется использовать анти-D-иммуноглобулиновую профилактику (1 250-1 500 МЕ или 250-300 мкг) в клинике в течение 28-30 недели — либо всех женщин с отрицательным резус фактором, либо только резус — отрицательных матерей, которые имели антитела . Для исключения необоснованного использования анти-D иммуноглобулина и для планирования профилактических мероприятий рекомендуется определить RhD тип крови плода в рамках скринингового обследования матери на 24-26 неделях беременности .

Скрининг на сифилис, ВИЧ и гепатит B

  • При положительных результатах скринигового анализа на сифилис пациентку направляют к специалисту (инфекционисту).
  • Лекарственная терапия подтвержденной ВИЧ-инфекции15 значительно снижает риск заражения вирусом плода или новорожденного5.
  • Если мать является HBsAg-положительной, новорожденному сразу после рождения должно быть предложено профилактическое введение иммуноглобулина против гепатита В и вакцинация. HBsAg-положительные матери проходят тестирование на вирус гепатита В методом определения нуклеиновых кислот. Если результат составляет > 2 000 МЕ/мл, мать направляют к специалисту для решения вопроса о лечении гепатита.
  • В последнее время заболеваемость гепатитом С увеличилась, особенно среди лиц, злоупотребляющих наркотиками. Передачу вируса гепатита С от матери к ребенку при помощи медикаментозной терапии предотвратить невозможно. При уходе за пациентками с гепатитом В, С и ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен быть предупрежден о необходимости соблюдения мер предосторожности16. Пациентки, ранее употреблявшие наркотики, должны сдать кровь на гепатит C.

Скрининг аномалий плода

  • Хромосомные аномалии
    • Метод выбора — комбинированный скрининг: скрининговый анализ сыворотки крови на 9 + 0 — 11 + 6 неделях беременности и УЗИ для определения толщины воротникового пространства на 11 + 0 — 13 + 6 неделе беременности.
    • Альтернатива — скриниговый анализ сывортки на 15-17 неделе беременности.
  • УЗИ для выявления серьезных структурных аномалий на 18-21 неделе или после 24 недели беременности.
  • Скрининг является добровольным, решение о его проведении беременная принимает самостоятельно.
  • При положительных результатах скрининга беременных направляют к специалистам. Дальнейшие исследования могут включать более специфическое УЗИ, инвазивную биопсию ворсин хориона или амниоцентез, НИПТ (неинвазивное пренатальное тестирование) с использованием образца крови матери для выявления наиболее распространенных трисомий у плода.
  • См. также 3 2.

Контроль артериального давления

  • См. также 17 4.
  • На каждом приеме у беременной измеряют АД в положении сидя после нахождения в покое как минимум 15 минут, используя манжету достаточной длины и ширины.
  • Также проверяют наличие белка в моче.
  • Другие неспецифические признаки преэклампсии включают отеки (отеки без повышения АД, однако, не указывают на преэклампсию), головную боль, боль в верхней части живота, нарушения зрения и замедление роста матки.
  • Если АД при нескольких измерениях превышает 140/90 мм рт.ст. или повысилось в сравнении с показателями на ранних сроках беременности более чем на 30/15 мм рт.ст., пациентку направляют к терапевту. Срочность направления определяется степенью протеинурии, тяжестью симптомов или наличием подозрения на проблемы со здоровьем плода.

Скрининг сахарного диабета

  • Гестационный сахарный диабет диагностируют посредством глюкозотолерантного теста (с использованием 75 г глюкозы) (ГСД, см.1).
  • ГТТ проводят на 24 — 28 неделе беременности.
  • ГТТ не требуется для
    • нерожавших женщин моложе 25 лет с ИМТ < 25 кг/м² и отсутствием сахарного диабета типа 2 у близких родственников
    • ранее рожавших женщин моложе 40 лет (с ИМТ < 25 кг/м² и отсутствием макросомии у ранее рожденных детей.
  • ГТТ следует проводить уже между 12 и 16 неделями при
    • гестационном сахарном диабете в анамнезе
    • СПКЯ (синдроме поликистозных яичников)
    • индексе массы тела выше 35 кг/м²
    • глюкозурии на ранних сроках беременности
    • наличии близких родственников с сахарным диабетом типа 2
    • приеме пероральных глюкокортикоидов.
  • Даже при получении нормальных результатов на ранних сроках беременности тест необходимо повторить на 26-28 неделе.
  • При подтверждении гестационного диабета по результатам ГТТ (один или несколько показателей за пределами верхней границы нормы) показана консультация эндокринолога в женской консультации.
  • В женской консультации дают инструкции по самостоятельному контролю уровня глюкозы на дому.
  • Целевые концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови при самоконтроле —
    • ниже 5,5 ммоль/л натощак
    • ниже 7,8 ммоль/л через час после еды.
  • Если посредством диетотерапии добиться целевых значений не удается, в условиях специализированной медицинской помощи начинают применение инсулина или других противодиабетических препаратов.
  • Макросомию плода следует выявлять достаточно рано и соответствующим образом планировать роды.
  • Цель диетотерапии при гестационном диабете — устранение значительных колебаний уровня глюкозы в крови. Поэтому рекомендуется регулярное, частое питание небольшими порциями с исключением быстро усваиваемых углеводов6.
  • Примерно у половины женщин с гестационным диабетом существует повышенный риск развития сахарного диабета второго типа в более старшем возрасте 7, поэтому важную роль играют консультации в отношении изменения образа жизни .
Патологические пороговые концентрации по результатам глюкозотолерантного теста (ммоль/л)
Образец 0 ч 1 ч 2 ч
Капиллярная цельная кровь или плазма венозной крови 5,3 10,0 8,6

Скрининг и лечение анемии

  • Увеличение объема плазмы крови матери примерно на 50% без соответствующего увеличения эритроцитарной массы приводит к физиологической анемии.
  • Легкая анемия у матери не вызывает проблем у плода. Концентрации гемоглобина ниже 80 г/л вредны как для плода, так и для матери.
  • Критерий ВОЗ для диагностики анемии у матери — концентрация Hb < 110 г/л.
  • Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии при беременности. Это объясняется низким средним объемом эритроцитов (MCV) и низкой концентрацией ферритина в плазме (< 30 мкг/л)18.
  • Причиной может быть и дефицит других питательных веществ
    • Чаще всего это фолиевая кислота или витамин B 12 19.
    • Дефицит витамина В 12 может быть связан с аутоиммунной патологией желудка, например, атрофическим гастритом.
    • Причиной дефицита железа или других питательных веществ могут быть излечимые нарушения всасывания в ЖКТ, особенно целиакия20.
  • Иногда анемия связана с другими хроническими заболеваниями 21или инфекциями (например, малярией 22), реже — с заболеваниями костного мозга 23 24 25, гемолизом 26 или наследственными болезнями, например, талассемиями27.
  • Диета должна быть хорошо сбалансированной. Обычная вегетарианская пища не обязательно гарантирует достаточное потребление железа. Рацион и потребности пациентки оценивают индивидуально.
  • Назначение препаратов железа всем пациенткам без учета показаний не рекомендуется8.
  • Лечение и профилактика легкой анемии могут проводиться в женской консультации.
    • При концентрации Hb ниже 110 г/л пробно назначают 100 мг двуокиси железа в день, потому что дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии.
    • Диагноз анемии дополнительно подтверждают путем определения концентрации рецепторов ферритина в или трансферрина в плазме18.
  • Если, несмотря на применение препаратов железа, концентрация Hb остается чрезвычайно низкой (ниже 100 г/л), или наблюдаются симптомы, сходные с анемией, в условиях специализированной медицинской помощи проводят дальнейшее обследование.
    • В этой ситуации часто применяют препараты железа внутривенно.

Стрептококк группы B, Streptococcus agalactiae

  • См. раздел «Инфекции во время беременности ниже».

Рост матки

  • Нормальный рост матки указывает на нормальный размер плода и нормальное количество амниотической жидкости.
  • Измерение высоты стояния дна матки проводят, когда пациентка находится в гинекологическом кресле. Мочевой пузырь должен быть пустым.
  • При отклонении более чем на 2 см от контрольной кривой или от собственных последовательных измерений высоты стояния дна матки пациентку направляют на дальнейшее обследование, но только после исключения технических ошибок.
  • Размер плода и количество амниотической жидкости также оценивают путем пальпации живота. Результаты должны быть скорректированы с учетом роста и веса матери.

Контроль двигательной активности плода

  • Мать, находясь в состоянии покоя, подсчитывает количество шевелений плода за час9. Подсчет проводят в период максимальной активности плода.
  • При количестве шевелений меньше 10, подсчет продолжают в течение еще одного часа.
  • Если мать по-прежнему ощущает менее 10 шевелений плода, ей рекомендуется в течение следующих суток явиться в женскую консультацию для прохождения дальнейшего обследования.

Аускультация сердцебиения плода

  • Если сердцебиение плода прослушивается, это подтверждает, что он жив. Аускультация сердцебиения плода во время обычного осмотра не может предоставить адекватную информацию о возможном дистрессе плода, но позволяет обнаружить аритмии.
  • Отдельные экстрасистолы встречаются часто и носят безвредный характер.
  • При частых и регулярных экстрасистолах (каждый третий удар сердца или чаще) решают вопрос о выдаче направления на дальнейшее обследование сердца плода и его функционирования.
  • Стойкая тахикардия (более 180/мин) и брадикардия (менее 100/мин) встречаются редко. Эти ситуации могут свидетельствовать об акушерских осложнениях, требующих немедленного вмешательства, и может потребоваться срочное направление к специалисту.

Инфекции во время беременности

Инфекции влагалища и шейки матки

  • См. также7.
  • Дрожжи являются наиболее распространенными возбудителями вагинита. Показано, что вагинальный кандидоз не наносит вред плоду. При симптоматическом кандидозе назначают местные препараты.
  • Признаки и симптомы бактериального вагинита: сероватые, дурнопахнущие выделения, издающие рыбный запах при добавлении щелочи, или обнаружение ключевых клеток при прямой микроскопии.
  • Бактериальный вагинит связан с преждевременными родами. Однако из-за недостаточной эффективности лечения массовый скрининг на бактериальный вагинит не рекомендован.
  • Антимикробная терапия бактериального вагинита эффективно снимает симптомы, но не предотвращает преждевременные роды10. Однако у женщин с преждевременными родами в анамнезе лечение может снизить риск преждевременного разрыва плодных оболочек и низкого веса ребенка при рождении 11. Поэтому мать в женской консультации спрашивает о наличии дурнопахнущих выделений, а во время осмотра в зеркалах обращают внимание на признаки бактериального вагинита.
  • При наличии признаков бактериального вагинита проводят лечение женщин с наибольшим риском выкидыша, например, при помощи Metronidazolum (метронидазола) для местного применения. После лечения наблюдение не требуется. Тем не менее, при рецидиве симптомов лечение повторяют.
  • Цервицит, вызванный гонореей или хламидиозом, или бессимптомное носительство этих инфекций увеличивают риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и инфицирования новорожденного. Если признаки, симптомы или анамнез пациента указывают на наличие этих инфекций, их следует диагностировать или исключать, например, с помощью анализа мочи (8 и9). Диагностированную инфекцию следует лечить.
  • При рецидивирующем симптоматическом генитальном герпесе 28назначают Acyclovirum (ацикловир) внутрь по 200 мг 5 р/сут. в течение пяти дней.
  • При частых эпизодах герпеса ближе к концу беременности, начиная с 36-38 недели, рекомендовано профилактическое применение Acyclovirum (ацикловира) по 400 мг 2 р/сут.или же пациентке следует как минимум порекомендовать начинать прием препарата сразу после появления симптомов.
  • В случаях первичного генитального герпеса на фоне беременности необходимо подтвердить диагноз (выделение вируса и анализы на антитела) и начать лечение Acyclovirum (ацикловиром). Также решают вопрос о консультации специалиста (если после первичной герпесвирусной инфекции прошло менее 6 недель, роды обычно проводят методом кесарева сечения).

Инфекции мочевыводящих путей

  • См. также29.
  • Бессимптомная бактериурия во время беременности приводит к пиелонефриту в 40% случаев и является фактором риска преждевременных родов.
  • Лечение бессимптомной бактериурии снижает риск пиелонефрита и преждевременных родов12.
  • При осмотре в женской консультации проводят анализ мочи на бактериурию. При подозрении на инфекцию образец мочи направляют на бакпосев.
  • При жалобах на преждевременные схватки следует учитывать вероятность инфекций влагалища мочевыводящих путей.
  • Лечение бессимптомной бактериурии такое же, как и при симптоматической инфекции мочевыводящих путей, т.е. антибиотики в течение 5-7 дней.
  • Наблюдение после лечения
  • Если во время беременности пациентка переносит два эпизода инфекции, решают вопрос о профилактическом лечении вплоть до родов, как правило, Nitrofurantoinum (нитрофурантоином).

Листерии

  • См. также30.
  • Листерии могут вызвать серьезную инфекцию матки и плода, связанную со значительным риском его потери (выкидыш, смерть плода или новорожденного).
  • Несмотря на большое содержание листерий в почве, эпидемии, связанные с загрязнении ими пищевых продуктов, представляют собой наиболее значимую угрозу для здоровья.
  • Листериоз, представляющий опасность для плода, очень маловероятен в отсутствие симптоматической инфекции у матери. На практике вероятность листериоза следует учитывать у больных с лихорадкой неясной этиологии или у пациенток с повышенной температурой и жалобами со стороны кишечника или матки. Таких пациенток с повышенной температурой срочно направляют в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
  • В женской консультации проводить анализ на антитела не нужно.

Стрептококк группы B, Streptococcus agalactiae

  • У некоторых женщин из нормальной флоры влагалища и прямой кишки можно выделить стрептококки группы В.
  • Многие страны ввели программы скрининга для выявления носительства стрептококков группы В, что привело к значительному снижению заболеваемости новорожденных, вызванной этим возбудителем.
  • В женской консультации рекомендуется брать мазок из преддверия влагалища и уретры у всех беременных на 35-37 неделе. Результат фиксируют в медкарте пациентки. Женщины, у которых был обнаружен стрептококк группы В, в родильном доме получают антибиотикопрофилактику в связи с носительством3.
  • Альтернатива бакпосеву на стрептококки группы В на поздних сроках беременности — ПЦР-анализ образца, полученно от матери в родильном доме. Используются разные методы скрининга.
  • «Лечение» колонизации стрептококком группы В во время беременности не снижает частоту инфицирования ребенка в перинатальном периоде и не улучшает исход беременности.

Другие инфекции

  • Системная инфекция матери увеличивает риск преждевременных родов, даже если она происходит не из области гениталий.
  • Более того, септические инфекции могут передаваться плоду через плаценту.
  • Тератогенным потенциалом обладают лишь несколько возбудителей. К ним относятся все вирусы герпеса, вирус краснухи31, токсоплазма32 и парвовирус33.
  • При лихорадке неясной этиологии у беременной следует учитывать возможность осложнений беременности; имеются ли признаки сепсиса или инфекции матки, преждевременных родов?
  • В случае инфекции назначают консультацию специалиста. Следует также отметить, что генерализованная инфекция во время беременности, например, ветряная оспа 34, может протекать особенно тяжело и потребовать госпитализации в инфекционное отделение.

Принципы лечения наиболее частых жалоб беременных

Тошнота

  • Почти каждая беременная жалуется на тошноту. Обычно она начинается на 5-7 неделе и достигает пика на 9-11 неделе. Симптомы обычно исчезают на 14 неделе.
  • Тошноту можно облегчить некоторыми препаратами (Meclozinum (меклозин) 25 мг 2 р/сут., витамин B6 10-25 мг 3 р/сут., антигистамины, Prochlorperazinum (прохлорперазин), Metoclopramidum (метоклопрамид)), но достоверные доказательства их эффективности отсутствуют. В звене первичной медицинской помощи по возможности следует подбирать немедикаментозные методы борьбы с тошнотой.
  • Это физический покой, исключение раздражающих запахов, вкусов, регулярное питание небольшими порциями и психиатрическая поддержка.
  • При тяжелой неукротимой рвоте беременных требуется госпитализация.

Изжога

  • Изжога часто наблюдается в конце беременности, т.к. растущая матка оказывает механическое давление на желудок, а гастроэзофагеальный сфинктер расслабляется.
  • Часто все, что необходимо — частое питание небольшими порциями нераздражающими продуктами.
  • В тяжелых случаях можно назначить антациды 13, Sucralfatum (сукральфат), антагонисты H2-рецепторов 13 или ингибиторы протонной помпы коротким курсом.

Запоры

  • Беременность вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что увеличивает склонность к запорам.
  • Рекомендуется достаточная физическая активность и богатая клетчаткой диета14.
  • Также можно использовать слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого и, при необходимости, осмотические слабительные, такие как Lactulosum (лактулоза) и взвесь магнезии.

Судороги в ногах

  • Достоверных доказательных данных очень мало , но многие пациентки сообщают об облегчении при использовании кальция (500-100 мг/сут.) 15или магния (250-500 мг/сут)15.

Головная боль и мигрень

  • Как и в случае большинства жалоб во время беременности, в первую очередь рекомендованы немедикаментозные методы: отдых, здоровый образ жизни, исключение раздражителей, массаж воротниковой зоны и другие физиотерапевтические приемы.
  • В тяжелых случаях решают вопрос о назначении лекарственных препаратов. Анальгетик выбора — Paracetamolum (парацетамол), сам по себе или в сочетании с Codeinum (кодеином). Также можно назначать Ibuprofenum (ибупрофен) и Кetoprofenum (кетопрофен) коротким курсом. Однако на поздних сроках беременности следует избегать больших доз.
  • Было обнаружено, что Sumatriptanum (суматриптан) при лечении тяжелых приступов мигрени не вызывает проблем у плода или осложнений беременности.
  • Препараты Ergotaminum (эрготамина) противопоказаны.
  • Препараты, используемые для лечения тошноты, такие как Metoclopramidum (метоклопрамид) и витамин B6, также могут облегчить мигрень. Для профилактики мигрени можно применять Metoprololum (метопролол), Nifedipinum (нифедипин) или препараты магния.

Депрессия

  • В ходе нормальной беременности женщина часто испытывает страх, беспокойство и упадок настроения. Однако необходимо выявлять патологическую тревогу, панические расстройства или депрессию во время беременности, а также предлагать соответствующее лечение16.
  • Тревожные признаки — нарушения сна с ранним пробуждением, постоянное отсутствие аппетита и тошнота, чрезмерный пессимизм и чувство вины, а также равнодушное отношение или дезориентация.
  • Если для лечения депрессии во время беременности необходимы лекарства, наиболее часто используют Citalopramum (цитопролам). Поскольку у новорожденных часто наблюдается синдром отмены, за несколько недель до предполагаемой даты родов, по возможности, рекомендована отмена препарата или снижение его дозы.

Аллергический ринит

  • Во время беременности могут использоваться топические препараты для носа и глаз.
  • Из обычных антигистаминных средств широко используется Hydroxyzinum (гидроксизин), сообщения о серьезных нежелательных явлениях отсутствуют. Однако он вызывает усталость.
  • Из новых антигистаминных препаратов можно использовать Сetirizinum (цетиризин) или Loratadinum (лоратадин).

Боль в спине

  • Для лечения и профилактики боли в спине полезны консультации специалиста по лечебной физкультуре и физиотерапевта.
  • У женщин с болями в пояснице иногда эффективными оказываются бандажи для беременных.
  • При усилении боли по ночам можно попробовать использовать специальную подушку, поддерживающую живот.

Питание, образ жизни, курение и употребление психотропных веществ

Питание

  • Потребности в энергии обычно удовлетворяются при нормальной сбалансированной диете. Следует обратить внимание на необходимость достаточного потребления микроэлементов с пищей.
  • Женщины, питающиеся ограниченно или скудно, придерживающиеся особой диеты или имеющие избыточный вес, нуждаются в особом внимании о консультациях в отношении диеты.
  • Мать не должна отказываться от каких-либо продуктов для предотвращения возможной аллергии у ребенка.
  • В отношении профилактического употребления препаратов железа единое мнение отсутствует. Регулярный прием пероральных препаратов железа во время беременности уменьшает частоту случаев пониженной концентрации гемоглобина в перинатальном периоде и через 6 недель после родов, но данные в отношении состояния здоровья матери и ребенка отсутствуют8.
  • Запасы железа примерно у трети беременных очень скудны, и необходимость применения препаратов железа следует рассматривать как минимум в этой группе пациенток.
  • Всем беременным рекомендуется дополнительный прием Acidum folicum (фолиевой кислоты) по 0,4 мг в день17.
  • Дополнительный прием Acidum folicum (фолиевой кислоты) для профилактики дефектов нервной трубки плода 18, начиная с периода планирования беременности и до конца первого триместра, необходим в следующих случаях:
    • Ежедневное дополнительное употребление 1 мг (в таблетках) Acidum folicum (фолиевой кислоты), если мать:
      • имеет эпилепсию, сахарный диабет, целиакию или хроническое воспалительное заболевание кишечника
      • злоупотребляет алкоголем или ее диета очень несбалансирована.
    • Ежедневное дополнительное употребление 4 мг (в таблетках) Acidum folicum (фолиевой кислоты), если:
      • риск рождения ребенка с дефектами нервной трубки выше среднего
      • у близких родственников (ребенка этих же родителей, ребенка одного из родителей, у самих родителей) в анамнезе имеются дефекты нервной трубки.
    • Применение препарата должно контролироваться врачом. До применения Acidum folicum (фолиевой кислоты) и, по показаниям, во время ее применения беременную следует проверять на дефицит витамина В12.
  • Дополнительный прием витамина D (Сholecalciferolum (холекальциферола), т.е. витамина D3) по 10 мкг/сут. рекомендуется всем беременным в любое время года, особенно в условиях сниженной инсоляции.
  • Рекомендуемое суточное потребление кальция — 900 мг.

Физическая нагрузка

  • Физическая нагрузка во время беременности должна доставлять приятные эмоции, ее цель — поддержание хорошей физической формы будущей матери19.
  • Женщине следует посоветовать «слушать свое тело». Виды физической нагрузки, которых следует избегать, особенно на поздних сроках беременности — спорт, связанный с высоким риском, и упражнения, при которых возможно сдавление матки или удары по ней.
  • При наличии осложнений возможно ограничение физической нагрузки.

Половая жизнь

  • При нормальном течении беременности половая жизнь не противопоказана.
  • При вагинальном кровотечении или риске преждевременных родов с учетом анамнеза половая жизнь не рекомендована.

Курение

  • Никотин легко проникает сквозь плаценту, и плод подвергается воздействию в той же концентрации, что и мать.
  • Новорожденные курящих матерей часто раздражительны и плаксивы.
  • В случае мальчиков доказано, что воздействие никотина на плод уменьшает производство спермы в будущем, что, в свою очередь, может привести к проблемам с зачатием.
  • Никотин нарушает функционирование плаценты и повышает риск ее отслойки. Отказ от курения очень важен при обнаружении нарушения функций плаценты и низкого веса плода.
  • Во время беременности можно проводить заместительную терапию никотином. Рекомендованы лекарственные формы короткого действия5.

Алкоголь

  • См. также6.
  • Алкоголь легко проникает сквозь плаценту, и его концентрация в крови у плода может быть даже выше, чем у матери.
  • Злоупотребление алкоголем, особенно на ранних сроках беременности, может привести к порокам развития сердца и конечностей.
  • Продолжение злоупотребления алкоголем после первого триместра беременности может привести к ФАСН (фетальному алкогольному спектру нарушений 35), который характеризуется отставанием в росте, микроцефалией, различными неврологическими симптомами, нарушениями развития и аномальными чертами лица.
  • Следует помнить о вероятной необходимости консультации специалиста6. Также необходимо следовать местным инструкциям и правилам в отношении защиты детей.

Психотропные вещества

  • См. также6.
  • Зависимость от психоактивных/психотропных веществ (алкоголь, наркотики и сильнодействующие лекарственные препараты) является значительной психологической проблемой, особое внимание которой следует уделять во время беременности6.
  • Злоупотребление психотропными веществами часто связано с психическими и межличностыми проблемами. На более позднем этапе следует также решать вопросы, касающиеся защиты детей.
  • Женщину направляют к наркологу. Также необходимо следовать местным инструкциям и правилам в отношении защиты детей.
  • Гашиш и марихуана
    • Активный ингредиент — тетрагидроканнабинол, легко проникающий сквозь плаценту.
    • Увеличение риска пороков развития или выкидыша не доказано.
    • Плацентарное кровообращение и, следовательно, питание плода, ухудшаются, что приводит к риску низкого веса при рождении.
  • Амфетамины
    • Могут вызывать проблемы с сердцем, аномалии развития головы и головного мозга, а также расщелину неба.
    • Риск, связанный с недостаточным и несбалансированным питанием.
    • Происходит нарушение плацентарного кровообращения, что приводит к задержке развития плода.
    • Высокий риск повышенного АД, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и инфекции.
  • Кокаин
    • Может вызывать атрофию зрительного нерва и другие аномалии развития глаз.
    • Происходит нарушение плацентарного кровообращения, что приводит к задержке развития плода.
    • Повышенный риск преждевременных родов и отслойки плаценты.
  • Опиоиды
    • Специфические риски пороков развития не установлены.
    • Повышенный риск кровотечения у матери и отслойки плаценты.
    • Повышенный риск кислородного голодания у плода.
    • Повышенный риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и инфекций.
    • Вероятность тяжелого синдрома отмены у новорожденного.

Дополнительные ресурсы

  • Кокрейновские обзоры1
  • Другие резюме доказательств 1
  • Клинические рекомендации1
  • Дополнительная литература 1
  • Benitz WE. Perinatal treatment to prevent early onset group B streptococcal sepsis. Semin Neonatol 2002 Aug;7(4):301-14. 1
  • Verani JR, Schrag SJ. Group B streptococcal disease in infants: progress in prevention and continued challenges. Clin Perinatol 2010;37(2):375-92. 1
  • Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric disturbance in pregnancy and the puerperium. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Feb;14(1):73-87. 1
  • Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005 Dec 7;294(21):2751-7. 1